Niewystarczająca opieka zdrowotna nad uczniami świętokrzyskich szkół

Skracanie czasu pracy pielęgniarek, łączenie dwóch dyżurów w jeden, a choćby organizowanie ich po godzinach pracy szkół – takie nieprawidłowości w zapewnianiu opieki zdrowotnej uczniom z województwa świętokrzyskiego stwierdziła NIK. W latach szkolnych 2021/2022-2024/2025 (I półrocze) na sześć skontrolowanych zakładów opieki zdrowotnej, aż pięć (w różnych okresach) organizowało pracę szkolnych pielęgniarek niezgodnie z przepisami, a tym samym nie zapewniało uczniom opieki zdrowotnej w pełni odpowiadającej ich potrzebom. Przyczyną tej sytuacji były najczęściej kwestie finansowe. Wszystkie skontrolowane ośrodki zdrowia deklarowały bowiem, iż ponoszone przez nie koszty dyżurów pielęgniarek były wyższe niż środki przekazywane na ten cel przez NFZ. NIK ustaliła jednak, iż nierzadko wynikało to z podawanych przez te zakłady niewłaściwych danych dotyczących liczby uczniów objętych opieką oraz ich problemów zdrowotnych.

W efekcie niewłaściwej organizacji pracy pielęgniarek nie wszystkie dzieci zostały objęte na przykład testami przesiewowymi, a więc badaniem wzroku, słuchu, postawy, ciśnienia krwi, wzrostu i wagi. Badania te są bardzo ważne, ponieważ ich celem jest wstępna identyfikacja nierozpoznanych wcześniej chorób lub zaburzeń w momencie, gdy można jeszcze odwrócić proces chorobowy lub zahamować tempo jego rozwoju. Z kolei w dokumentacji testów, które przeprowadzono, brakowało danych dotyczących wymaganych pomiarów i badań, zdarzały się również błędy w interpretacji wyników lub w kierowaniu dalszym postępowaniem, np. pomijanie problemów uczniów z nadwagą lub niedowagą. Kontrola przeprowadzona przez NIK pokazała także, iż istotnym problemem był brak przepisów umożliwiających uwzględnienie potrzeb zdrowotnych uczniów w spektrum autyzmu oraz objętych kształceniem specjalnym, którzy nie posiadają orzeczeń o niepełnosprawności. W związku z tymi ustaleniami Izba złożyła wniosek do Ministra Zdrowia o zmiany w rozporządzeniu dotyczącym świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianę odpowiedniego zarządzenia.

Jedna z nieprawidłowości wykryta przez Izbę dotyczyła także przypadków żądania przez ośrodki zdrowia dodatkowych pieniędzy za dyżury pielęgniarek od dyrektorów szkół lub prowadzących je organów (gmin, powiatów, stowarzyszeń i fundacji czy osób fizycznych), mimo iż świadczenia te były finansowane przez NFZ. Co więcej ośrodki domagały się tego grożąc natychmiastową rezygnacją z udzielania świadczeń i to choćby w trakcie rozpoczętego już roku szkolnego. Wniosek o wyeliminowanie takich niedopuszczalnych praktyk Najwyższa Izba Kontroli skierowała do dyrektora Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Celem kontroli przeprowadzonej przez NIK było ustalenie, czy opieka zdrowotna nad uczniami w województwie świętokrzyskim była organizowana, realizowana i monitorowana zgodnie z przepisami. Objęła:

• Świętokrzyski Urząd Wojewódzki,
• Zespół Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju,
• Samorządowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Pińczowie,
• Samodzielny Publiczny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Nowej Słupi,
• Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Chmielniku,
• Zespół Ośrodków Zdrowia w Górnie,
• Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Gnojnie.

Ośrodki te zapewniały opiekę zdrowotną w sumie niemal 10 tysiącom uczniów w 14 szkołach podstawowych, w 13 ponadpodstawowych (w tym zawodowych) oraz w trzech specjalnych ośrodkach szkolno-wychowawczych.

Okres objęty kontrolą: rok szkolny 2021/2022, rok szkolny 2022/2023, rok szkolny 2023/2024 oraz pierwsze półrocze roku szkolnego 2024/2025.

Niewłaściwa organizacja opieki nad uczniami

Ustawa o opiece zdrowotnej nad uczniami gwarantuje równy dostęp do finansowanych ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych w szkole, jednak ich zakres zależy od rodzaju placówki i liczby uczęszczających do niej uczniów. Opieką powinni być objęci uczniowie do 19. roku życia lub dłużej w przypadku osób z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego.

W okresie objętym kontrolą niemal we wszystkich szkołach województwa świętokrzyskiego zapewniono uczniom opiekę zdrowotną – w 86% szkół specjalnych, w 90% szkół branżowych I stopnia i w ok. 97% szkół podstawowych, techników i liceów. W większości pozostałych placówek, najczęściej niepublicznych, pielęgniarki zatrudniał organ prowadzący szkołę na swój własny koszt.

Wszystkie skontrolowane przez NIK zespoły i zakłady opieki zdrowotnej (świadczeniodawcy) zatrudniały w szkołach pielęgniarki o odpowiednich kwalifikacjach, jednak tylko jeden z nich w całym okresie objętym badaniem zapewnił wymaganą przepisami dostępność świadczeń zdrowotnych. Pozostałe placówki w różnych okresach np. zaniżały czas pracy pielęgniarek choćby o pięć godzin tygodniowo lub niewłaściwie go organizowały, łącząc dyżury do jednego w tygodniu, a choćby planując je po godzinach pracy szkół. W niektórych przypadkach zakłady opieki zdrowotnej nie uwzględniały potrzeb uczniów z niepełnosprawnościami lub wymagały, by w trakcie dyżurów, czyli w czasie sprawowania opieki nad uczniami, pielęgniarki udzielały świadczeń innym pacjentom w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

W efekcie tak istotne dla dzieci i młodzieży badania przesiewowe prawidłowo przeprowadzono i udokumentowano jedynie w dwóch z pięciu zespołów ogólnodostępnych szkół ponadpodstawowych, w których opiekę zapewniały skontrolowane przez Izbę placówki. W Liceum Ogólnokształcącym w Busku-Zdroju nie przeprowadzono natomiast badań przesiewowych żadnemu z uczniów pierwszych klas, których dokumentację NIK wybrała do badania, a w tamtejszym Zespole Szkół Technicznych i Ogólnokształcących nie objęto nimi 23% uczniów. Większość analizowanej dokumentacji pozostałych uczniów tej szkoły, a także 80% uczniów Zespołu Szkół Zawodowych w Pińczowie, którzy przeszli badania przesiewowe, nie zawierała niektórych wymaganych przepisami danych. W większości kart zdrowia nie było informacji o tym, iż testy zostały zrobione, a co za tym idzie, jakie były ich wyniki.

W przypadku szkół podstawowych tylko w sześciu z jedenastu placówek, których dokumentację analizowali kontrolerzy NIK, prawidłowo przeprowadzono i udokumentowano testy przesiewowe. W pozostałych szkołach testom nie poddano części uczniów, np. objętych indywidualnym nauczaniem. NIK zauważa, iż organizacja procesu kształcenia w domu nie zwalnia pielęgniarki szkolnej z realizacji obowiązkowych testów przesiewowych, choć oczywiście wymaga to podjęcia odpowiednich zabiegów organizacyjnych.

Dostępne dokumenty pokazały, iż dodatni wynik testu przesiewowego, wskazujący na zwiększone prawdopodobieństwo występowania danej choroby lub nieprawidłowości, dotyczył od 16% do choćby 45% uczniów ogólnodostępnych szkół podstawowych, których dokumentację analizowali kontrolerzy Izby. Najczęściej dotyczyły one: wad wzroku, skoliozy, koślawości stóp, nadwagi, otyłości lub niedowagi, niskorosłości, niedosłuchu.

Jeszcze więcej takich uczniów było w zespołach szkół ponadpodstawowych. Przykładowo w próbie dokumentacji medycznej 121 uczniów Zespołu Szkół Zawodowych w Pińczowie niepokojące wyniki testów przesiewowych uzyskało 71 z nich (59%), w Powiatowym Zespole Szkół w Chmielniku – 46%. U uczniów identyfikowano wady wzroku, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, kifozę oraz skoliozę. Duża część uczniów miała wskaźnik BMI powyżej 25 lub poniżej 18,5 (łącznie 46%), co oznacza nadwagę lub otyłość albo niedobór wagi.

Mimo takich wyników w połowie szkół, których dokumentacja była badana przez NIK, pielęgniarki nie w pełni rzetelnie kierowały dalszym postępowaniem lub nie sprawowały opieki nad uczniami, u których testy dały wyniki odbiegające od normy.

Niemal do wszystkich tych szkół ogólnodostępnych uczęszczali także uczniowie z chorobami przewlekłymi (najczęściej z cukrzycą) lub niepełnosprawnościami, ale tylko sporadycznie korzystali oni z zabiegów i procedur leczniczych zleconych przez lekarza, a realizowanych przez pielęgniarki.

Z kolei większość uczniów szkół specjalnych oprócz chorób wynikających z orzeczenia o niepełnosprawności cierpiała jednocześnie na choroby przewlekłe, w tym wynikające z problemów psychicznych (np. autoagresja, depresja) lub będących skutkiem niepełnosprawności (nadciśnienie tętnicze, epilepsja, nadwaga i otyłość). W okresie objętym kontrolą od 10% do 30% uczniów tych szkół korzystało ze świadczeń zleconych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Dotyczyło to: cewnikowania, regularnego podawania leków, żywienia dojelitowego oraz działań doraźnych (np. wymaganych w razie napadu epilepsji). Uczniowie ci otrzymywali potrzebną pomoc pielęgniarki szkolnej.

Adekwatnego do potrzeb wsparcia zdrowotnego nie dostawali natomiast uczniowie w spektrum autyzmu. Wynikało to z nieuwzględnienia takich osób przez Ministra Zdrowia w katalogu uprawnionych do zwiększonego wymiaru opieki zdrowotnej. Tymczasem np. w roku szkolnym 2022/2023 do szkół podstawowych w Polsce uczęszczało 39,8 tys. uczniów z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera i stanowili oni 35% wszystkich uczniów z niepełnosprawnościami w tych placówkach. Ponieważ uczniowie pozostający w spektrum autyzmu wymagają szczególnej opieki, niepełnosprawność ta powinna, zdaniem NIK, zostać uwzględniona w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Zmiana taka konieczna jest także w przypadku uczniów objętych kształceniem specjalnym, którzy nie mają jeszcze orzeczenia o niepełnosprawności, a jedynie orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, wydawane przez publiczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne.

NIK zwraca również uwagę na to, iż w połowie szkół, których dokumentacja była kontrolowana, nie podejmowano wymaganych działań monitorujących problemy uczniów z nadwagą lub niedowagą. Zdaniem Izby wynikało to z braku przekonania, co do znaczenia tych działań, niewystarczającej dostępności pielęgniarki szkolnej, czy korzystania ze świadczeń poza szkołą, co oznaczało niewielki kontakt z uczniami.

Opis grafiki

Opis w opracowaniu.

Kontrola pokazała również, iż w okresie objętym badaniem pielęgniarki nie brały udziału w planowaniu i ocenie edukacji zdrowotnej w szkołach ogólnodostępnych. W połowie placówek ponadpodstawowych i niemal w żadnej podstawowej nie prowadziły także wspólnych działań z nauczycielami, pedagogami, psychologami czy nauczycielami wspierającymi uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. Ośrodki zdrowia tłumaczyły to brakiem zainteresowania taką współpracą ze strony szkół.

Z kolei same pielęgniarki wskazywały na inne problemy utrudniające im realizację świadczeń zdrowotnych, m.in. na brak zgody dyrekcji szkół na przeprowadzanie testów przesiewowych w czasie pobytu ucznia w szkole, na niedostępność odpowiednich narzędzi do pomiaru uczniów wysokich, otyłych lub poruszających się na wózkach, a także trudności w kontakcie z rodzicami uczniów, którzy nie zgłosili się na testy.

Za mało pieniędzy z NFZ na pielęgniarki szkolne?

Finansowanie świadczeń oferowanych przez pielęgniarkę szkolną jest uzależnione od liczby osób, które ma pod opieką oraz stawek i współczynników korygujących określonych przez prezesa NFZ. W okresie objętym kontrolą stawki były corocznie podwyższane: w 2022 r. dwukrotnie – o 5% i 6%, w 2023 r. o 12%, a w 2024 r. o 9%. W czerwcu 2023 r. wprowadzono znaczącą podwyżkę stawki dla uczniów z niepełnosprawnościami, którzy uczą się w szkołach specjalnych – o ok. 34% tzw. współczynników korygujących.

Skontrolowane ośrodki zdrowia miały podpisane umowy z NFZ, jednak wszystkie deklarowały, iż otrzymywane środki publiczne były niższe od kosztów, jakie ponosiły. Największą różnicę, wynoszącą w sumie 325 tys. zł, wykazał ZOZ w Busku Zdroju. Kontrola prowadzona przez NIK pokazała, iż zakład opieki zdrowotnej nie dostał należnych ok. 282 tys. zł z powodu podania błędnych danych. Uczniów szkół zawodowych zgłoszono bowiem do NFZ jako uczniów liceów ogólnokształcących, co nie zapewniło odpowiedniego finansowania. Stawka przypadająca na jednego ucznia szkoły zawodowej prowadzącej zajęcia praktyczne np. w 2024 r. wynosiła bowiem 16,54 zł miesięcznie, tymczasem na ucznia liceum ogólnokształcącym przypadało jedynie 9,73 zł. W okresie objętym kontrolą pomyłka ta dotyczyła niemal 1,8 tys. uczniów.

Cztery inne placówki udzielające świadczeń w wielu małych szkołach wykazały poniesioną w związku z tym stratę - od 82 tys. zł do 255 tys. zł. W przypadku dwóch z nich nieuzyskanie odpowiedniego finasowania wynikało z podania do Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nierzetelnych danych. Nie uwzględniono np. niepełnosprawności uczniów, a stawka w przypadku opieki nad uczniem z niepełnosprawnością typu A (dotyczy uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim) w szkole ogólnodostępnej wynosiła np. w 2024 r. 91,46 zł miesięcznie, w przypadku pozostałych uczniów zaledwie 9,73 zł miesięcznie. Zdaniem NIK w przypadku dwóch pozostałych zakładów opieki zdrowotnej zaliczenie do finansowania tylko tej części etatu pielęgniarki, która była realnie wykorzystana na udzielanie świadczeń w szkołach, mogłoby obniżyć deklarowane przez te ZOZ straty. Przykładowo pielęgniarki szkolne pełniły dyżur w ośrodku zdrowia do 18:00, podczas, gdy szkoła kończyła pracę o 14:00, a zatem cztery godziny tygodniowo nie powinny być zaliczone do świadczeń pielęgniarki szkolnej.

Podstawą do uzyskania finansowania z NFZ było wskazanie przez ośrodek zdrowia liczby uczniów objętych opieką z uwzględnieniem ich niepełnosprawności. W dokumencie wykorzystywanym do sporządzania takich informacji nie uwzględniono jednak możliwości wnioskowania o wyższe finansowanie z tytułu opieki nad uczniami w spektrum autyzmu oraz uczniami z niepełnosprawnością ruchową (niesprzężoną z innymi niepełnosprawnościami) uczęszczającymi do szkół specjalnych.

Opis grafiki

Opis w opracowaniu.

Jeden z kontrolowanych świadczeniodawców, na podstawie porozumienia podpisanego w trakcie roku szkolnego 2022/2023, uzyskał od szkoły specjalnej (za zgodą organu prowadzącego tę szkołę) dodatkowe środki w wysokości ok. 18 tys. zł, które miały zrównoważyć niewystarczające finansowanie przez NFZ świadczeń zdrowotnych udzielanych uczniom w latach 2023-2024. Nie poinformowano jednak o tym świętokrzyskiego oddziału Funduszu. Zdaniem NIK, naganną praktyką jest żądanie (pod groźbą natychmiastowej rezygnacji z udzielania świadczeń), by szkoły lub ich organy prowadzące dofinansowały świadczenia pielęgniarki szkolnej, w sytuacji, gdy świadczeniodawcy udzielają ich na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Dziurawy monitoring

Gromadzone przez ZOZ dane powinny jasno pokazywać, jaki jest stan opieki zdrowotnej nad uczniami w poszczególnych szkołach i czy udzielane są im wymagane świadczenia. Tymczasem dokumentacja indywidualna dużej części uczniów z 12 szkół i zespołów szkół (ok. 70% wybranych do próby), nad którymi opiekę sprawowały cztery skontrolowane placówki, była sporządzona wybiórczo. W dokumentach pominięto np. informacje o przebytych chorobach i aktualnych problemach zdrowotnych uczniów, nierzetelnie przedstawiano także wyniki testów przesiewowych. Kontrola pokazała również, iż żaden ze skontrolowanych świadczeniodawców nie oceniał jakości udzielanych świadczeń. Nie było to także przedmiotem kontroli ani działań sprawdzających prowadzonych przez NFZ, choć sygnałem do ich przeprowadzenia mogły być miesięczne sprawozdania składane przez jeden z zakładów opieki zdrowotnej. Wynikało z nich, iż pielęgniarki szkolne nie udzielały w 2024 r. żadnych świadczeń.

Skontrolowani świadczeniodawcy nie prowadzili również wewnętrznych analiz rzetelności składnych corocznie sprawozdań z realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach (MZ-06). Zawartych w nich informacji nie weryfikował także Wojewoda Świętokrzyski, w efekcie czego prawie ¼ z nich zawierała systemowe błędy i niespójności kluczowych danych. Zaniżono np. o co najmniej 35% liczbę szkół specjalnych w województwie, w których zapewniono uczniom opiekę zdrowotną. A to właśnie na podstawie tych sprawozdań Instytut Matki i Dziecka (IMiD) przygotowuje co roku dla Ministra Zdrowia Informacje o realizacji opieki zdrowotnej w szkołach oraz formułuje wnioski i rekomendacje dotyczące kierunków zmian, jakie należy wprowadzić. W związku z tym NIK złożyła wniosek o skorygowanie przez IMiD Informacji o realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami świętokrzyskich szkół w roku szkolnym 2021/2022 oraz 2022/2023.