NIK o opiece paliatywnej i hospicyjnej

Określenie w obowiązujących przepisach prawa zamkniętego katalogu chorób uprawniających osoby dorosłe do objęcia opieką paliatywną i hospicyjną może ograniczać dostęp do tej opieki chorym u kresu życia cierpiącym z powodu innych przewlekłych, utrudniających życie i niepoddających się leczeniu chorób. Działania Ministra Zdrowia nie spowodowały poprawy dostępu do opieki paliatywnej i hospicyjnej (OPH) chorych u kresu życia. Doprowadziły jednak do wzrostu wyceny świadczeń w OPH, co NIK ocenia pozytywnie. Minister polecił również zniesienie limitowania świadczeń OPH. Niestety nie dokonał analiz skali i wartości nadwykonań, co skutkowało opóźnieniami w finansowaniu tych świadczeń przez NFZ. NIK zauważa również, iż już teraz brakuje lekarzy ze specjalizacją z medycyny paliatywnej. W najbliższych latach ich brak może być jeszcze bardziej odczuwalny, z uwagi na postępujący proces starzenia się społeczeństwa oraz zbyt małe zainteresowanie lekarzy tą specjalizacją.

Opieka paliatywna i hospicyjna (OPH) ma na celu poprawę jakości życia chorego i jego bliskich zmagających się z codziennymi problemami związanymi z postępującą, nieuleczalną chorobą. Opieka ta służy zapobieganiu cierpieniu, niesieniu ulgi, leczeniu bólu i innych objawów somatycznych oraz wsparciu dla rodziny pacjenta. Świadczenia w OPH udzielane są w warunkach: domowych (w hospicjum domowym), ambulatoryjnych (w poradni medycyny paliatywnej), stacjonarnych (w oddziale medycyny paliatywnej lub hospicjum stacjonarnym), a także w ramach opieki perinatalnej. W 2022 r. opiekę paliatywną i hospicyjną świadczyło 545 podmiotów dla prawie stu tysięcy pacjentów.

Brakuje personelu medycznego

Część podejmowanych przez kolejnych Ministrów Zdrowia działań na rzecz zapewnienia obywatelom równego dostępu do opieki paliatywnej i hospicyjnej, prowadzona była nierzetelnie, a w konsekwencji nieefektywnie. Minister Zdrowia miał dostęp do danych NFZ dotyczących m.in. liczby pacjentów objętych OPH, liczby świadczeniodawców i personelu udzielającego tego rodzaju świadczeń. Nie analizował ich jednak pod kątem zapotrzebowania na personel medyczny niezbędny do udzielania świadczeń OPH i nie ustalił brakującej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych, znał jedynie prognozy zapotrzebowania na miejsca w OPH. Ponadto Minister nie określił brakującej liczby lekarzy mimo, iż Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny paliatywnej corocznie przekazywał do Ministerstwa opinie w sprawie zasobów kadrowych i potrzeb kadrowych, w których rekomendował liczbę lekarzy specjalistów niezbędnych do udzielania świadczeń OPH.

Medycyna paliatywna od czerwca 2020 r. została włączona do wykazu dziedzin priorytetowych. Nie spowodowało to jednak wzrostu zainteresowania lekarzy odbywaniem specjalizacji w tej dziedzinie. Zgodnie z szacunkami Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny paliatywnej, w celu zaspokojenia potrzeb z zakresu świadczeń opieki paliatywnej, konieczny był ponad 100% wzrost liczby lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny paliatywnej. Średnio każdego roku Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinie medycyny paliatywnej zdaje jedynie ok. 30-40 lekarzy i jest to stabilny trend.

Brak ewaluacji organizacji leczenia bólu i ograniczenia dostępu do OPH

Minister Zdrowia rozporządzeniem z 6 lutego 2023 r. określił standardy organizacyjne leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. Nie przygotował jednak narzędzi ewaluacji efektów wejścia rozporządzenia w życie, co w ocenie NIK było nierzetelne. Minister pozbawił się w ten sposób możliwości oceny czy rozporządzenie pozwoliło osiągnąć cel, którym było „zagwarantowanie każdemu pacjentowi skutecznej realizacji prawa do leczenia bólu, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, bez względu na źródło pochodzenia tego bólu, wiek pacjenta oraz miejsce jego pobytu”.

W załączniku do rozporządzenia w sprawie świadczeń OPH wymieniono tylko osiem nieuleczalnych, postępujących, ograniczających życie chorób, w których osobom dorosłym są udzielane świadczenia gwarantowane z zakresu OPH. Na pytanie, czy Minister uznaje ten zamknięty katalog jednostek chorobowych za wystarczający dla zapewnienia dostępności do OPH osobom jej potrzebującym, NIK uzyskała odpowiedź, iż Ministerstwo stale analizuje warunki realizacji i kwalifikacji pacjentów. NIK ustaliła, iż poza powołaniem zespołu, który przez 20 miesięcy funkcjonowania jako organ doradczy Ministra miał opracować projekt długookresowej strategii OPH oraz funkcjonowaniem Pełnomocnika Ministra Zdrowia do spraw opieki paliatywnej, w latach 2022-2024 nie podejmowano w Ministerstwie działań mających rozszerzyć ten katalog chorób. Do dzisiaj nie weszła jednak w życie długookresowa strategia rozwoju OPH w Polsce oraz nie dokonano zmiany rozporządzenia w sprawie OPH. Ministerstwo odmówiło kontrolerom NIK dostępu do projektu strategii, tłumacząc, iż prace analityczne nie zostały zakończone, projekt nie jest oficjalnym dokumentem i nie może zostać udostępniony. Oznacza to, iż działania na rzecz opieki paliatywnej i hospicyjnej nie dały wymiernych efektów.

Zamknięty katalog chorób kwalifikujących do opieki paliatywnej był wskazywany przez kierowników części skontrolowanych podmiotów jako jeden z elementów utrudniających prowadzenie takiej opieki. W kilku przypadkach było to powodem odmowy udzielenia świadczeń OPH.

Zwiększenie finansowania i wzrost liczby pacjentów

W wyniku działań Ministra Zdrowia w kontrolowanym okresie rosło finansowanie OPH. W 2022 r. wartość rozliczonych świadczeń wyniosła ogółem 1 mld zł, w 2023 r. wzrosła do 1,7 mld, a w I półroczu 2024 r. rozliczono świadczenia OPH na kwotę 0,9 mld zł. Wzrostowi nakładów towarzyszył wzrost liczby pacjentów. W 2022 r. liczba pacjentów OHP wynosiła 98 tys. osób, w 2023 r. było to 105 tys., a w pierwszym półroczu 2024 r. – 70,5 tys. osób.

Liczba pacjentów objętych OPH w latach 2022–2024

Grupa wiekowa	2022 r.	2023 r.	2024 r. (I połowa)
0–17	2 241	2 265	2 007
18–40	1 989	1 955	1 335
41–60	11 959	12 214	7 657
61–70	26 052	26 822	16 654
71–80	30 079	34 119	23 607
powyżej 80 lat	25 590	27 759	19 286

Źródło: dane pozyskane z NFZ

Jak już wspomnieliśmy, pomimo dostępu do powyższych danych Minister Zdrowia nie analizował ich pod kątem zapotrzebowania na personel medyczny niezbędny do udzielania świadczeń OPH i nie ustalił brakującej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników medycznych. Prognozowane zapotrzebowanie na OPH w ramach opieki domowej wzrośnie w 2050 r. w porównaniu do prognoz na 2024 r. o 22% przy prognozowanym spadku zapotrzebowania na opiekę stacjonarną o 12%.

Prognozowane zapotrzebowanie na miejsca w OPH w 2024 r. oraz w 2050 r.

Województwo	Zapotrzebowanie na miejsca w opiece domowej		Zapotrzebowanie na miejsca w opiece stacjonarnej
	w 2024 r.	w 2050 r.	w 2024 r.	w 2050 r.
dolnośląskie	12725	15454	287	257
kujawsko-pomorskie	8740	10438	199	168
lubelskie	9067	10295	200	163
lubuskie	4261	5170	97	83
łódzkie	11168	12409	235	195
małopolskie	13823	18042	343	324
mazowieckie	22672	29551	552	533
opolskie	4309	4984	93	76
podkarpackie	8672	10744	206	178
podlaskie	4988	5890	113	96
pomorskie	9495	12463	236	228
śląskie	19891	22650	430	358
świętokrzyskie	5563	6078	116	91
warmińsko-mazurskie	5839	7107	135	112
wielkopolskie	14194	18210	348	319
zachodniopomorskie	7396	8767	163	138
RAZEM:	162 803	198 252	3 753	3 319

Źródło: dane pozyskane z Ministerstwa Zdrowia

Zniesienie limitów i problemy z finansowaniem

Minister Zdrowia polecił Prezesowi NFZ zniesienie od 1 kwietnia 2024 r. limitów na świadczenia z zakresu OPH, co stanowiło realizację postulatów zgłaszanych od wielu lat przez interesariuszy opieki paliatywnej i hospicyjnej. Decyzja ta nie została jednak poprzedzona analizą nadwykonań w OPH, ich wartości ani spełniania przez świadczeniodawców wymagań dotyczących personelu i sprzętu niezbędnych do realizacji świadczeń po zniesieniu limitów. Ponadto Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej informowało Ministra o problemach z otrzymaniem przez świadczeniodawców zapłaty za świadczenia wykonane w 2024 r. ponad limity określone w umowach zawartych z Oddziałami Wojewódzkimi NFZ. Minister Zdrowia tłumaczył, iż NFZ otrzymał wyższą dotację, celem sfinansowania świadczeń gwarantowanych, w tym w nielimitowanych zakresach świadczeń. Pierwsza transza środków na zwiększenie dotacji podmiotowej dla NFZ na 2024 r. w kwocie 1,25 mld zł została przeznaczona na zwiększenie kosztów świadczeń w oddziałach wojewódzkich NFZ w celu sfinansowania nadwykonań w nielimitowanych zakresach świadczeń za I kw. 2024 r. Następnie w dniu 13 września 2024 r., do NFZ zostały przekazane zwiększone środki w łącznej wysokości 1,6 mld zł – konsekwencją ww. zwiększenia przychodów pochodzących z dotacji podmiotowej jest zwiększenie środków na koszty świadczeń opieki zdrowotnej z przeznaczeniem na sfinansowanie nadwykonań również za I półrocze 2024 r. w zakresach nielimitowanych.

Wartość rozliczonych świadczeń OPH w okresie 1 stycznia 2022 – 30 czerwca 2024 r.

Rok	Zakres	Wartość rozliczonych świadczeń (w zł)	Liczba świadczeń	Liczba pacjentów
2022	Perinatalna opieka paliatywna	372 112	961	310
2022	Porada w poradni medycyny paliatywnej	3 163 803	95 115	10 712
2022	Świadczenia w hospicjum domowym	435 514 869	9 166 604	62 030
2022	Świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci	68 262 525	937 147	2 410
2022	Świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym	554 961 975	1 252 814	37 218
2022	Ogółem OPH	1 062 275 284	11 452 641	97 910
2023	Perinatalna opieka paliatywna	624 408	1 346	360
2023	Porada w poradni medycyny paliatywnej	4 892 284	99 009	11 428
2023	Świadczenia w hospicjum domowym	664 123 081	10 170 119	65 019
2023	Świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci	99 739 664	998 652	2 446
2023	Świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym	884 624 244	1 450 569	42 518
2023	Ogółem OPH	1 654 003 680	12 719 695	105 134
I-VI 2024	Perinatalna opieka paliatywna	198 065	564	178
I-VI 2024	Porada w poradni medycyny paliatywnej	2 623 756	50 507	7 318
I-VI 2024	Świadczenia w hospicjum domowym	346 458 846	5 307 297	44 400
I-VI 2024	Świadczenia w hospicjum domowym dla dzieci	54 667 601	518 975	2 249
I-VI 2024	Świadczenia w oddziale medycyny paliatywnej/hospicjum stacjonarnym	468 103 679	772 299	24 926
I-VI 2024	Ogółem OPH	872 051 947	6 649 642	70 546

Źródło: dane pozyskane z NFZ

Opieka w skontrolowanych jednostkach

U większości pacjentów paliatywnych i hospicyjnych zdiagnozowano choroby nowotworowe. Średni czas objęcia opieką w ramach hospicjum stacjonarnego wyniósł od 17 do 159 dni, a w ramach hospicjum domowego od 12 do 552 dni. Jedyna skontrolowana jednostka świadcząca opiekę perinatalną obejmowała pacjentki opieką przez 53 do 75 dni. Ustalenie średniego czasu objęcia OPH w warunkach ambulatoryjnych jest utrudnione z uwagi na brak informowania poradni o losach pacjenta w sytuacji, gdy nie pojawia się on na kolejnych wizytach. W trzech skontrolowanych podmiotach stwierdzono 28 przypadków odmowy udzielenia świadczeń, głównie z powodu choroby nieujętej w katalogu chorób kwalifikujących do opieki. Wszystkie skontrolowane podmioty jako jeden z głównych problemów utrudniających prowadzenie OPH wskazywały zbyt wąską listę chorób kwalifikujących osoby dorosłe do objęcia OPH. W konsekwencji osoby, które są terminalnie chore i wymagają leczenia paliatywnego, formalnie nie kwalifikują się do takiej opieki finansowanej ze środków publicznych.

Skontrolowane hospicja stacjonarne na ogół dysponowały odpowiednimi pomieszczeniami i urządzeniami. Jednak w trzech jednostkach otwory drzwiowe pokoi chorych były zbyt wąskie, aby możliwe było przetransportowanie leżącego na łóżku pacjenta. W ocenie NIK niedopuszczalnym jest funkcjonowanie hospicjum, w którym otwory drzwiowe w pokojach chorych miały szerokość 78 cm. Również w trzech podmiotach nie zapewniono określonego w obowiązujących przepisach dostępu do łóżka chorego. Wszystkie skontrolowane podmioty dysponowały sprzętem medycznym i pomocniczym niezbędnym do realizacji świadczeń OPH. Wykorzystywały również sprzęt niewymieniony w rozporządzeniu w sprawie OPH. Skontrolowane hospicja stacjonarne stosowały rozwiązania zapewniające intymność pacjenta podczas badań i zabiegów pielęgnacyjnych. Hospicja stacjonarne podejmowały działania mające na celu zapewnienie najwyższej jakości życia pacjentów OPH, a także stosowały procedury mające na celu zapewnienie godności pacjentom umierającym.

W trakcie kontroli ustalono, iż w dyżurkach pielęgniarek w trzech skontrolowanych hospicjach znajdowały się przeterminowane leki. W jednym hospicjum nieprawidłowo zabezpieczono leki zawierające substancje odurzające, a w innym niewłaściwie sprawowano nadzór nad kwestiami związanymi z dokumentowaniem rozchodu środków odurzających.

W dwóch skontrolowanych podmiotach prowadzących hospicja stacjonarne nie ewidencjonowano czasu pracy lekarzy. W pięciu podmiotach stwierdzono naruszenie obowiązków dotyczących zgłaszania i aktualizowania danych o zasobach do NFZ. Osiem z dziesięciu skontrolowanych podmiotów, które udzieliły świadczeń OPH ponad limity określone w umowach z NFZ nie otrzymały sprawozdanych środków finansowych. W przypadku trzech podmiotów jako powód braku płatności podano brak środków finansowych w NFZ.

Wnioski

Najwyższa Izba Kontroli sformułowała do Ministra Zdrowia wniosek o skoordynowanie i przyspieszenie prac nad rozwiązaniami zmierzającymi do poprawy dostępu do świadczeń OPH wszystkim pacjentom tego potrzebującym.

-->